便秘，太常见了。门诊上许多东说念主一启齿即是：“医生，我大便干，给开点大黄吧。”在他们看来，大便干结即是“上火”，上火就得泻，大黄、番泻叶、芦荟胶囊轮着上。短期如实能拉出来，但越泻越干，越干越泻，临了酿成不吃毋庸药就十足拉不出来。

这不是在治病，是在耗津液。

仲景在《伤寒论》里专门告诫过一种情况：津亏便结，不可盲目攻下。 条规在第233条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自为者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”

“津液内竭”三个字，即是仲景给这类便秘下的会诊。津液是从里面耗干了，大肠失去濡润，大便干结如羊粪。这本事天然大便硬，但“不可攻之”——不可用承气汤类去泻下。为什么？因为攻下药会进一步耗伤津液，越攻越竭，以致导致变证丛生。

三种“大便硬”，病机十足不同

关键会仲景为什么这样强调“不可攻”，得先把三种常见的大便硬分了了。

第一种：阳明腑实证。 燥屎内结，潮热谵语，腹满硬痛，舌苔焦黄起刺。这是邪热与燥屎互结，津液被络续糜费，但体魄还有一定的浩气储备。仲景用大承气汤“急下存阴”——攻下燥屎，即是保住剩下的津液。这种情况，必须攻，何况得快。

第二种：脾约证。 胃热迫使津液偏渗膀胱，小便数多，大肠失润，大便干结如羊粪。这不是津液总量不够，是散布出了问题。仲景用麻子仁丸——小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药、白蜜，润下通便，不伤浩气。

第三种：津亏便结证。 也即是第233条说的“津液内竭”。多见于发汗太过、利尿过多、或始终失血、久病伤阴之后。病东说念主大便干结，但腹不痛、不胀，莫得潮热谵语，不时伴有口干咽燥、皮肤干枯、舌红少苔或光剥。这本事燥结天然硬，但根源是“无水行舟”，不是“炎热内实”。

这三种，前两种不错用下法或润下法，第三种不可盲目用攻。仲景以致尽头强调“虽硬不可攻之”——口吻之坚毅，在《伤寒论》里未几见。

误攻的遵守：津液一伤，百变丛生

临床上一个五十多岁的女性，始终便秘，我方买含大黄的中成药吃，吃了半年，大便越来越干，从两天一次酿成四五天一次，每次都要费很大劲，还出现心悸、失眠、口干。来找我的本事，舌红无苔，脉细数。这即是典型的津亏便结被反复攻下，津液的确耗竭。

仲景在《伤寒论》第6条里其实还是告诫过：“若被下者，小便不利，直视失溲。”攻下过度，津液大伤，HJC黄金城(GoldenCity)官网首页会出现小便难、眼睛动弹不灵、以致大小便失禁。这并非大言不惭，而是临床如实可见的误治遵守。

是以遭逢津亏便结，仲景给出了一个极其聪惠的观念：外用导法。蜜煎导、土瓜根、大猪胆汁，都是往肛门里用的，不经过脾胃肠说念继承，不会耗伤全身津液，只处分局部的燥结。

蜜煎导如何作念？《伤寒论》里写得了了：用蜂蜜在铜器或瓷器中微火熬，不断搅动，熬到不错捏成栓剂的进程，冷却后塞入肛门。蜂蜜本人润燥，外导法又能刺激直肠产生便意，温暖又灵验。猪胆汁导则是用崭新猪胆汁和醋，灌入肠说念，符合燥结更重的情况。

临床如何分辨“可攻”与“不可攻”？

都聚首医辨证逻辑，给世界整理几个实用辨认重心：

一看腹征。 阳明腑实的东说念主，腹部胀满、硬痛、拒按；脾约证的东说念主，腹部不痛、不胀，仅仅大便干；津亏便结的东说念主，腹部软软的，以致凹下，根底不胀。

二看全身。 阳明腑实多伴潮热、谵语、舌苔焦黄；津亏便结多伴口干、皮肤干、舌红少苔或光剥、脉细数。

三问病史。 津亏便结不时有明确的耗伤津液史——大汗、大吐、大下之后，或热病后期，或老东说念主久病。阳明腑实则多是急性热病历程中的一个阶段。

记着一句话：腹不胀、不痛、不拒按，大便再干也不要舒缓用大黄。 先问问是不是汗出太多了，是不是小便太频了，是不是病后津液还没归附。淌若是，那就用导法，大致用增液汤类（生地、麦冬、玄参）逐渐润养，千万不要攻。

增液行舟：另一条路

后世温病门户在仲景基础上发展出“增液行舟”法，代表方是增液汤（生地、麦冬、玄参）。关于津亏便结，尤其是热病后期、阴伤未复的便秘，相配对质。这与仲景“不可攻之”的想想全始全终——无水行舟，领先要添水，而不是强行拉船。

吴鞠通在《温病条辨》里说：“津枯便秘，纯用攻下，愈攻愈结，正如水浅舟滞，徒用桨橹，终不可进也。”这个譬如很形象。增液汤即是往河里加水，水涨了，船天然就动了。

天然，淌若津亏严重，单纯增液还不够，仲景还有更进一步的想路——用温药化水饮来辗转生津，这是上篇著述讲过的实践，这里不伸开。

大便干结，大黄不是不可用，是不可乱用、滥用。仲景很早就把“津亏便结”单独列出来，反复打发“不可攻之”。阿谁期间莫得肠镜、莫得CT，仲景凭入部属手摸、眼看、问病情，就能隔离出燥实证和津亏证，足见他对津液盈亏的主理有多精确。

当代东说念主便秘越来越多，但许多不是“实”，是“虚”；不是“火”，是“干”。不辨虚实，见便秘就用大黄，是最大的误治。仲景留给后学者的这个告诫，值得反复咂摸。

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